吃降脂药怕伤到肝肾？慢病药怎么选？——毕中医慢病门诊专家一文说清

2025-04-29 15:38:04宣传科

门诊对话一则：

“医生，吃降脂药怕伤到肝肾，怎么办？”
声音很大，抬头看了刚进门的患者，指了下凳子示意他先坐下。前面就诊的患者刚就诊结束，他就主动过来了。“医生，我有冠心病，喊吃降脂药，上网一看，好多药都会影响肝功能，肾功能，到底要吃不吃？”
“有冠心病、冠状动脉支架置入状态、高血压、血糖异常这些问题，降脂药怎么吃，要注意什么问题，我给你科普。”

首先、长期坚持的口服药：

一、预防支架内或其他冠状动脉内再次发生血栓的药物，抗血小板药物为主。

支架是异物，易导致血栓，支架后要联合用两种抗栓（抗血小板聚集）的药物，简称“双抗”。常用药物阿司匹林和氯吡格雷。出院开始计算，“双抗”用药1年，1年后在专科医师指导下停用氯吡格雷，阿司匹林坚持常年服用。

1、阿司匹林：

100毫克／日

2、硫酸氢氯吡格雷：

75毫克／日

服药注意事项：观察刷牙时牙龈出血，四肢躯干皮肤有无青紫瘀斑。注意监测肝肾功能。注意是否既往有胃溃疡病史。

3、“双抗”或“单抗”：

强调必须经过专科医师调整优化，不能一吃就几年，或随意更换抗血小板药物。

二、降脂药：降坏胆固醇，控制甘油三酯，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块

1、血脂报告单：

1个好胆固醇是指高密度脂蛋白胆固醇，结果高是好事，2个坏胆固醇是指总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，结果高是坏事，甘油三酯高也是坏事。

2、降脂药的一片剂量：

“他汀”类药物的常规使用1片用药量，即各种“他汀”类药物的一片剂量。

表中看出“他汀”药物亲水性和亲脂性，意思就是融水。表中看出亲脂性他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀），易透过血脑屏障，可引起中枢神经系统兴奋，会影响小部分患者睡眠。所以，睡眠障碍者，可考虑选用亲水性他汀（瑞舒伐他汀、普伐他汀）。

最新指南建议阿托伐他汀和瑞舒伐他汀一天内任意服用。辛伐他汀、洛伐他汀和匹伐他汀、氟伐他汀要求晚饭后服用。

三、“他汀”对肝脏、肾脏功能及肌痛的影响

1、“他汀类”对肝功能的影响：他汀抑制肝脏合成胆固醇。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。虽然“他汀”不是肝毒药，少数患者服用“他汀”后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换“他汀”品种，从小剂量开始。但须经过专科医师优化方案。

功能影响较小的“他汀”药物：普伐他汀>瑞舒伐他汀>匹伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀。
中国血脂诊疗指南指出：轻度肝酶升高<正常上限3倍并不是降脂治疗的禁忌症。

2、“他汀类”对肾功能的影响:阿托伐他汀影响小，对肾功能不全患者无需调整剂量；瑞舒伐他汀结构中含有磺胺基团，对肾功能有磺胺样作用，故对于轻中度肾功能不需调量，而对重度肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用；匹伐他汀对中、重度肾功能不全（含透析）患者使用时每天剂量不超过2 mg。
但需要注意的是：临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。

3、“他汀类”能引起不同程度的乏力，肌痛。如服药后出现这些症状，应及时找专科医生咨询。《75岁老年患者血脂异常管理的专家共识（2020年）》指出≥75岁老年患者，首选亲水性他汀（瑞舒伐他汀，普伐他汀），以减少对肝脏和肌肉可能的影响。根据临床实践，70岁以上老年患者降脂优先考虑亲水性他汀。或选用疗效明确的降脂中成药，如我院院内制剂山楂降脂胶囊，安全降脂，辅助降压，改善冠心病、心绞痛症状。

四、他汀对血糖的影响

研究发现“他汀类”的使用会导致糖尿病治疗难度加大，会有导致新发糖尿病及相关并发症的风险，但其绝对风险比较低，因此，糖尿病人在选择他汀类药物时要考虑对血糖的影响。
“他汀类”药物对心血管保护作用获益大于存在的风险，有研究比较了匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对急性心梗患者新发糖尿病风险的影响，结果表明，匹伐他汀组导致新发糖尿病的发生率最低，其中阿托伐他汀相对匹伐他汀组致新发糖尿病风险高出2.6 倍，瑞舒伐他汀组相对匹伐他汀组高出3.9 倍；降脂疗效三种“他汀”疗效一致。